Профилактика клещевых инфекций

ПАМЯТКА "ЕСЛИ ВАС УКУСИЛ КЛЕЩ"

Реквизиты  ЦГБ для оплаты населением противоклещевого иммуноглобуллина

Порядок организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавших от покусов клещами в ГАУЗ СО «Верхнепышминская ЦГБ им.  П.Д. Бородина» 

1. Настоящий порядок организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавших от укусов клещей (далее - Порядок) разработан на основании действующих санитарных правил и норм «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (СанПин 3.3686-21, раздел Х. «Профилактика инфекций, передающихся иксодовыми клещами», раздел ХХ. «Профилактика клещевого вирусного энцефалита»), инструкции по применению иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита.
2. Порядок устанавливает правила и последовательность проведения медицинских мероприятий       при       обращении        лиц, пострадавших от   укусов   клещей    на    территории    Верхнепышминского района, эндемичного по клещевому энцефалиту.

3.Экстренная профилактика осуществляется по месту обращения или прикрепления лица, пострадавшего от покуса клещом, дальнейшее медицинское наблюдение по месту прикрепления.

При обращении пациентов с покусами клещей первая помощь оказывается:

- В ГО Верхняя Пышма:

• взрослым - в рабочие дни с 8-00 до 15-30 в кабинете 105 взрослой поликлиники. В вечернее, ночное время и выходные (праздничные) дни в приемном отделении терапевтического корпуса по адресу Чайковского,32;
• детям: в рабочие дни с 8-00 до 15-30 в кабинете № 125 детской поликлиники с 8-00 до 14.00. В вечернее, ночное время и выходные (праздничные) дни в приемном отделении педиатрического корпуса по адресу Чайковского,32;

- В ГО Среднеуральск:

• Взрослым и детям: в рабочие дни с 8-00 до 15-00 в кабинете хирурга-травматолога №13 взрослой поликлиники №2 -удаление клеща. В вечернее, ночное время и выходные (праздничные) дни в приемном отделении терапевтического корпуса (взрослые) и в приемном отделении педиатрического корпуса (дети) по адресу Чайковского,32;

с 8.00-15.30 после удаления клеща пациент направляются к фельдшерам, врачам-терапевтам и врачам-педиатрам взрослой и детской поликлиник для осмотра.

 На ОВП и ФАПах –

• Взрослым и детям: в рабочие дни непосредственно на территории в кабинеты ФАПа или ОВП. В вечернее время (с 16.00), ночное время и выходные (праздничные) в приемном отделении/травматологическом пункте терапевтического корпуса (взрослые) и в приемном отделении педиатрического корпуса (дети) по адресу Чайковского,32;

4.Медицинскую помощь могут оказывать врачи следующих специальностей: врач-терапевт, врач-педиатр, врач-травматолог, врач хирург, врач­ невролог, врач ОВП, а также   фельдшер, работающий на должности участкового врача.

Медицинские сестры оказывают медицинскую помощь в объеме профессиональных компетенций

5.Этапы экстренной профилактики клещевого энцефалита:

1)      при наличии клеща проводится первичная хирургическая обработка раны с извлечением клеща;

2)      медицинскими      работниками       удаленный       клещ       помещается в специальную емкость и пациенту рекомендуется проведение исследования клеща в аккредитованной   лаборатории   на   наличие   вируса   клещевого   энцефалита с целью определения тактики проведения экстренной профилактики;

3)      исследование клеща рекомендуется проводить во всех случаях, независимо от прививочного анамнеза;

4)      экстренная профилактика клещевого вирусного энцефалита проводится участковым врачом (терапевтом, педиатром), врачом общей врачебной практики, фельдшером в поликлинике по месту прикрепления;

 5)     экстренная профилактика клещевого энцефалита зависит от результата исследования клеща и прививочного анамнеза, подтвержденного медицинской документацией (амбулаторная карта пациента, история развития ребенка, учетная форма   профилактических прививок   No 63, прививочный   сертификата   и ПС АРМ-Иммунопрофилактика и/или ЕЦП).

6. Для выбора тактики медицинский персонал при оказании помощи пользуется СХЕМОЙ А -при физическом наличии клеща и СХЕМОЙ В- при его отсутствии

Тактика проведения экстренной профилактики клещевого энцефалита:

1)      экстренная профилактика клещевого энцефалита не проводится при положительном результате исследования клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита, если пациент имеет вакцинальный комплекс (две вакцинирующие прививки с первичной ревакцинацией, отдаленные ревакцинации в регламентируемые сроки (1 раз в три года);

2)      противоклещевой иммуноглобулин вводится при положительном результате исследования клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита или в случае отсутствия данного исследования в следующих случаях:

лицам, не привитым против клещевого вирусного энцефалита;

получившим   неполный   курс    прививок (имеющих    только    Vl    или Vl и V2 без первичной RV, с нарушением сроков проведения отдаленных ревакцинаций);

3)      не имеющим документального подтверждения о ранее проведенных прививках;

4)      противоклещевой иммуноглобулин вводится в случае одновременного присасывания нескольких клещей независимо от прививочного анамнеза;

5)      лицам до 18 лет, не привитым против клещевого вирусного энцефалита, следует проводить иммуноглобулин профилактику без учета результатов исследования клеща;

6)      экстренная профилактика противоклещевым иммуноглобулином должна проводиться в течение 72 часов после присасывания клеща;

7)      сертифицированный иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита вводят в соответствии с указаниями, приведенными в инструкции по применению.

7. При проведении обследования клеща на иксодовый клещевой боррелиоз (далее -ИКБ), клещевой риккетсиоз (далее - КР), моноцитарный эрлихиоз человека (далее - МЭЧ), гранулоцитарный анаплазмоз человека (далее - ГАЧ) и получении положительного результата назначается курс антибиотикопрофилактики в течение 72 часов с момента присасывания клеща.
8. Для экстренной профилактики рекомендованы антибиотики различных групп, которые являются эффективными и для лечения манифестных форм болезни.

При проведении антибиотикопрофилактики назначается одна из нижеперечисленных схем:

1)      препараты  пролонгированного          пенициллина:   Бензатина бензилпенициллин в дозе 2,4 млн. МЕ (детям 50 тыс. МЕ/кг) внутримышечно однократно (при отсутствии сведений об аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда);

2)      взрослым и детям цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон) внутримышечно в  соответствии  с инструкцией  по применению  препарата,  курс 3 дня (при проведении профилактики позже 5 дня от момента присасывания иксодового клеща 3 дневный курс цефалоспоринами дополняется однократным введением Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн. МЕ (детям 50 тыс. МЕ/кг).

Препаратом выбора из группы пероральных цефалоспоринов III поколения является Цефиксим.  Назначается взрослым и детям старше 12 лет по 0,4 г 1 раз   в сутки в течение 5 дней. Детям назначается в капсулах или в виде суспензии (доза с 6 мес. до 12 лет - 8 мг/кг/сут.) в 1 или 2 приема.

3)      Амоксициллин назначается взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки, в течение 5 дней. Детям Амоксициллин назначают в дозе по 0,25 г 3 раза в сутки, в возрасте до 2 лет -    в дозе по 20 мг/кг веса тела 3 раза в день, в течение 5 дней.

Высокой эффективностью обладает комбинированный препарат Амоксициллина + [Клавулановой кислотой], назначается взрослым по 0,625 г 3 раза в сутки, детям по 0,375 г 3 в сутки на протяжении 5 дней.

4)      Доксициклин  по 0,1 r 1  раз в сутки  в течение  5 дней  (детям  до 8  лет

Доксициклин не назначается), позже 5 дня от момента присасывания клеща (но не позднее 10 дня) курс приема Доксициклина в той же дозировке продлевается до 10 дней.

9. После оказания     медицинской      помощи      лица, обратившиеся в медицинскую организацию по поводу присасывания клеща, информируются о необходимости проведения самоконтроля за состоянием здоровья с ежедневным измерением температуры 2 раза в день. В случае ухудшения общего состояния необходимо обратиться в медицинскую организацию по месту прикрепления. Выдается памятка
10. На каждый случай обращения лиц, пострадавших от укусов клеща или случай подозрения на инфекционные заболевания, передающиеся иксодовыми клещами, а также подтверждения диагноза инфекционного заболевания, передающегося иксодовыми клещами, в течение 2 часов подается экстренное извещение в   устной   форме   и   в   течение   12   часов   экстренное   извещение в письменной форме в органы территориального Управления  Роспотребнадзора.
11. В случае, если присасывание клеща произошло на территории организации отдыха детей и их оздоровления, медицинскими работниками оздоровительной организации проводятся следующие мероприятия:

1)      клещ удаляется и направляется на лабораторное исследование с целью определения на зараженность клеща вирусом клещевого энцефалита и другими клещевыми инфекциями, доставку материала в лабораторию организует администрация оздоровительной организации;

2)      при    необходимости    введения    специфического    иммуноглобулина и назначения антибиотикопрофилактики, ребенок направляется в медицинскую организацию по месту нахождения оздоровительной организации;

3)      в течение 2 часов после выявления присасывания клеща проводится информирование органа, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай, независимо от места жительства пострадавшего.

12. При оформлении посещения по поводу удаления клеща:

1)      без введения противоклещевого иммуноглобулина указывается код по МКБ-10 WS7 «Укус клеща или ужаливание неядовитым насекомым и другими неядовитыми членистоногими», учитывается как неотложное посещение;

2)      с введением противоклещевого иммуноглобулина указывается   код по МКБ-10 WS7 «Укус клеща или ужаливание неядовитым насекомым и другими неядовитыми членистоногими», учитывается как неотложное посещение.

20. При оформлении посещения без удаления клеща с введением противоклещевого иммуноглобулина - код указывается, как посещение, оказываемое с   профилактической   целью   с   кодированием   по   МКБ-10 Z29.l

«Профилактическая иммунотерапия», выбирается код услуги:

1)      В04.014.004.998 - введение противоклещевого иммуноглобулина взрослым;

2)      В04.014.004.999 - введение противоклещевого иммуноглобулина детям.

         ЭТАПНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

при покусе клещом

1 этап - удаление клеща, информирование пациента, единый учет и регистрация пациентов с покусами насекомых в подразделениях ЦГБ

СХЕМА А применяется, когда «Клещ плюс»-имеет место физическое наличие          клеща в месте присасывания на момент обращения за медицинской помощью

При обращении пациентов в подразделения по поводу присасывания клеща медицинский работник обязан:

а) произвести удаление клеща с последующей обработкой места присасывания и регистрацией проведенных мероприятий в «ЕЦП»;

б) поместить клеща, снятого с пациента, в герметично закрывающуюся пробирку (флакон) с небольшим кусочком чуть влажной ваты;

в) поставить диагноз по МКБ с указанием шифра

г) оценить прививочный анамнез (на основании документов о вакцинации, данных «Арм-иммунопрофилактика» и «ЕЦП»);

д) принять предварительное решение о постановке противоклещевого иммуноглобуллина: провести взвешивание пациента и расчет дозы иммуноглобулина с учетом массы тела пациента в соответствии с инструкцией на препарат (1мл. на 10 кг. веса)

ВАЖНО! При опасной локализации места покуса клещом (голова, шея) и/ или множественных покусах иммуноглобулин ставится незамедлительно, независимо от прививочного анамнеза

д) назначить экстренную антибиотикопрофилактику клещевых инфекций в соответствии с разделом 10 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней

е) сформировать экстренное извещение на покус клещом в «ЕЦП» *и распечатать бланк для передачи в ТО РПН

*В исключительный случаях (при отсутствии технической возможности- на ФАПах) заполнить бумажный бланк Экстренного извещения на покус клещом 

ж) провести регистрацию Извещения на покус клещом в Журнале регистрации пострадавших от нападения клещей структурного подразделения ЦГБ.

з) проинформировать пациента о дальнейших действиях и выдать Памятку

 Для постановки иммуноглобулина пациент направляется (см этап 3).

СХЕМА В применяется, когда «Клещ минус» (все со слов)- применяется в случае, когда при осмотре пациента медицинским персоналом объективно НЕ установлен факт присасывания клеща, пациент сообщает о самостоятельно удаленном клеще из места присасывания, у пациента документ, подтверждающий передачу клеща для лабораторного исследования в течении 72 часов ОТСУТСТВУЕТ

 при отсутствии удаленного клеща медицинский работник обязан:

а) провести опрос и тщательный визуальный осмотр пациента, в т.ч. «места покуса» с регистрацией проведенных мероприятий в «ЕЦП» (данные анамнеза о покусе клещом, описание «status lokalis», данные термометрии и осмотра);

б) поставить диагноз по МКБ с указанием шифра. «Z29.l»

в) оценить прививочный анамнез (на основании документов о вакцинации, данных «Арм-иммунопрофилактика» и «ЕЦП»);

г) принять предварительное решение о постановке иммуноглобулина за счет средств пациента;

д) назначить экстренную антибиотикопрофилактику клещевых инфекций в соответствии с разделом 10 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней

е) проинформировать пациента о дальнейших действиях и выдать Памятку

Экстренное извещение на покус клещом не формируется

Для постановки иммуноглобулина пациент направляется (см этап 3).

Ответственность персонала и единство учета

Персонал поликлиник и приемного отделения, а именно фельдшер, врач-педиатр, врач-терапевт, медицинская сестра врача-травматолога, фельдшер кабинета неотложной помощи, фельдшер-инфекционист, фельдшер ФАПа и ОВП в том числе дежурный медицинский персонал, к которому обратился пациент, пострадавший от покуса клещом, производит:

• формирование Извещения на покус клещом с использованием шаблона в «ЕЦП» в течении 24 часов;
• регистрацию Экстренного извещения на покус клещом в Журнале регистрации пострадавших от нападения клещей структурного подразделения ЦГБ.

2 этап – направление клещей, снятых с пациентов в лаборатории для выявления заражения возбудителем (возбудителями) инфекций, передающихся иксодовыми клещами 

Для решения вопроса о целесообразности назначения специфического иммуноглобулина необходимо проведение исследований клещей, снятых с пациентов на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа (ИФА) или РНК методом полимеразной   цепной реакции (ПЦР).

Для исследования клещей на антиген или РНК вируса клещевого вирусного энцефалита и других клещевых инфекций за ГАУЗ СО «Верхнепышминская ЦГБ им. П.Д. Бородина» закреплен филиал ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области в Орджоникидзевском и Железнодорожном районе г. Екатеринбурга» по адресу: г. Екатеринбург, ул.  Авангардная, д. 5а, тел./факс: (343)307-42-99 e-mail: mail_20@rospotrebnadzor.ru  Режим работы с понедельника по пятницу с 08.30 до 16.30. Обеденное время с 12.00 до 13.00.

Передать клещей для исследования можно по адресу: г. В-Пышма, ул. Кривоусова, 18 А, тел.: 8(34368)3-00-02. Режим работы с понедельника по пятницу с 7.30 до 15.00. Обеденное время с 12.00 до 13.00.

Информация о результатах исследований клещей будет размещена на официальном сайте ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области»:  www.fbuz66.ru .

 При отсутствии возможности исследования клеща пациент направляется на исследование крови методом ПЦР, которое проводится в течении 24-48 часов.

Пациент может провести исследование материала (крови и ли клеща) на лайм – боррелиоз и/или клещевой энцефалит в любой аккредитованной лаборатории (Хеликс, Сити-лаб, Инвитро и пр.)

3 этап – обоснование постановки иммуноглобулина противоклещевого, расчет дозы, постановка

3.1 Для обоснования постановки иммуноглобулина используется тактика экстренной профилактики клещевого энцефалита-СМОТРИ п.6 настоящего ПОРЯДКА

3.2 Сертифицированный иммуноглобулин против клещевого вирусного энцефалита вводят в соответствии с указаниями, приведенными в инструкции по применению.

  Профилактические дозировки иммуноглобулина против КЭ

Для постановки иммуноглобулина пациент направляется

в рабочие дни поликлиник

• детей ГО В-Пышма – прививочный кабинет (№ 203) детской поликлиники в г. Верхняя Пышма с 8.00 до 16.00;
• детей ГО Среднеуральск прививочный кабинет детской поликлиники г. Среднеуральск с 8.00 до 15.30
• взрослые ГО В-Пышма - с 8-00 до 15-30 в каб.122 взрослой поликлиники №1;
• взрослые ГО Среднеуральск - с 8-00 до 15-30 прививочный кабинет взрослой поликлиники №2;

в вечернее, ночное время, выходные (праздничные) дни

• взрослые и дети ГО В-Пышма и ГО Среднеуральск - приемное отделение терапевтического корпуса по адресу г. Верхняя Пышма, ул. Чайковского,32.

Перед отправкой в ТО РПН предварительно извещения для обеспечения преемственности информации передаются:

по взрослому населению

-ГО Верхней Пышмы – в кабинет №105 - кабинет неотложной помощи.

-ГО Среднеуральск – в кабинет № 115-фельдшеру-инфекционисту Балясиной Л.В.

по детскому населению

-ГО Верхней Пышмы - кабинет № 205 детской поликлиники в Верхней Пышме заведующей педиатрическим отделением Стерлядевой Н.В.

- ГО Среднеуральск - в кабинет № 115-фельдшеру-инфекционисту Балясиной Л.В.

По факту постановки иммуноглобулина обязательно указание медицинским персоналом в медицинской документации, в том числе в ЕЦП, Справке следующих сведений:

а) Результат и дата лабораторного исследования клеща с указанием (не)обнаружения РНК КЭ и РНК Лайм-бореллиоза в лаборатории (указать полное наименование)

б) Заключение о постановке иммуноглобулина (с учетом прививочного анамнеза и результата исследования клеща) нужное указать (требуется или не требуется).

Расчетная доза иммуноглобулина_________мл____________ вес пациента_________кг

в) Сведения о постановке g-глобулина против клещевого энцефалита:

серия___________________ титр __________________ кол-во ______________

срок годности______________________________________________________________

4этап - Проведение экстренной (постконтактной) антибиотикопрофилактики, в соответствии с требованиями раздела 10 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".

Антибиотикопрофилактику необходимо начинать в течение 72 часов с момента присасывания клеща.

Экстренная антибиотикопрофилактика представляет собой профилактический прием антибиотиков в инкубационном периоде в дозах и курсами значительно меньшими, чем при уже развившихся клинических проявлениях. Экстренная антибиотикопрофилактика иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ), клещевых риккетсиозов (КР), моноцитарного эрлихиоза (МЭЧ) и гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ) осуществляется строго индивидуально по назначению врача с учетом результатов лабораторных исследований.

5 этап - Медицинское наблюдение пациента в периоде 14 дней с момента присасывания клеща в рабочие дни поликлиник

• детей ГО В-Пышма - к участковым педиатрам детской поликлиники Верхней Пышмы с 8.00 до 20.00;
• детей ГО Среднеуральск к педиатру детской поликлиники ГО Среднеуральск с 8.00 до 19.00 в рабочие дни поликлиник;
• взрослых к специалистам (фельдшеру-инфекционисту взрослой поликлиники, врачу терапевту участковому либо старшему терапевту - при отсутствии участкового терапевта) в ГО В-Пышма и фельдшеру – инфекционисту в ГО Среднеуральск- с 8.00 до 15.00;

Данными специалистами принимается решение о необходимости госпитализации.

ВАЖНО: на всех этапах обеспечение преемственности информации осуществляется посредством ведения подробных записей в «ЕЦП»

Тактика обоснования постановки иммуноглобулина против клещевого энцефалита, возмездность постановки иммуноглобулина

• Введение человеческого иммуноглобулина против клещевого вирусного энцефалита рекомендуется не позднее 4 – го дня после присасывания клеща. Оптимальный временной промежуток- 72 часа после присасывания клеща. Повторное применение препарата возможно только по истечении месяца после предыдущего введения иммуноглобулина.
• Экстренная профилактика клещевого энцефалита не проводится при положительном результате исследования клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита, если пациент имеет вакцинальный комплекс (две вакцинирующие прививки с первичной ревакцинацией, отдаленные ревакцинации в регламентируемые сроки (1 раз в три года);
• На безвозмездной основе для пациента иммуноглобулин против клещевого вирусного энцефалита по системе ОМС (независимо от возраста) вводят:

- при наличии у пациента полиса медицинского страхования по системе ОМС;

- при отсутствии у пациента документальных сведений о прививках против клещевого вирусного энцефалита, наличии сведений о неполном курсе прививок, имеющим дефекты в вакцинальном курсе;

- по факту зараженности клеща, подтвержденному результатом проведенного лабораторного исследования (номер исследования);

- опасная локализация укуса и/или множественные присасывания клещей

- имеющим полис ДМС страховой компании «Астрамед»

4.6 На возмездной основе для пациента иммуноглобулин против клещевого вирусного энцефалита вводят лицам:

- привитым против клещевого вирусного энцефалита без нарушения схемы иммунизации с проведенным лабораторным исследованием клеща методом ПЦР в, но отрицательным результатом по РНК вируса клещевого энцефалита либо при наличии  удаленного клеща, но отказом от лабораторного исследования;

-при физическом отсутствии клеща (все со слов), или отсутствии протокола лабораторного ПЦР-исследования «самостоятельно удаленного» клеща

- без полиса ОМС;

- полис ДМС иных страховых компаний (кроме «Астрамед»). В данном случае на безвозмездной основе пациенту проводит постановку иммуноглобулина другая медицинская организация, которая указана в полисе ДМС. Пациент направляется в иное МО.